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  • 您的位置:在点网 > 范文 > 公文文书 > 申报材料 > 【申请口腔诊所所需材料】2015年口腔诊所设置申请材料 正文 2016-04-09 05:38:40

    【申请口腔诊所所需材料】2015年口腔诊所设置申请材料

    相关热词搜索:申报材料 所需 口腔诊所 申请材料 设置 材料

    2015年口腔诊所设置申请材料

    _________ 口 腔 诊 所

    设 置 申 请 材 料

    年 月 日

    ________口腔诊所设置申请

    (转 载于:www.zaIdian.cOM 在 点 网)

    提交材料目录

    1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请; 2、《设置医疗机构申请书》;

    3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告; 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;

    5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件; 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》;

    8、《医疗机构分类性质申请书》;

    9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。

    附表1

    医疗设置机构申请书

    被申请机关:_________

    设臵单位(人):

    (章)

    年 月 日

    填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

    医疗机构名称申请核定表

    核准机关:--------县(区)卫生局

    下页

    2015年口腔诊所设置申请材料

    (来自:www.zaidian.cOm 在 点 网)

    医疗机构分类性质申请书

    填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐 6

    设置医疗机构审核意见表

    7

    8

    9

    资 信 证 明

    注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

    10

    上页 下页

    2015年口腔诊所设置申请材料

    设置---------口腔诊所申请书

    -------卫生局、--------卫生服务中心:

    本人姓名:

    性别:

    年龄:

    岁 ,身份证号:--------------------- ---年----月毕业于-------,本科,口腔临床医学。------年取得口腔执业医师资格,-----年口腔全科医师中级职称。----年-------年在------口腔科工作。从事口腔专业----年,能熟练掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。

    本人拟在---------路申请设臵个体口腔诊所。该区常住人口1万余人,外来人口多,现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要,申请设臵口腔个体诊所,自筹资金总额5万元。设臵诊所执业地址位于--------------楼下商铺,建筑面积120平方米。并购臵了相关医疗设备,有口腔执业医师1名,具备口腔专业技术资格。

    本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部门的监督管理,遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式,为该域内人民群众治疗各种口腔疾病,解除广大人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

    以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

    申请人:

    年 月 日

    关于--------同志无固定职业的证明

    兹证明-----同志,性别:-----,出生年月:-----年---月----日,是我辖区-------------居委会常住人口,该同志是我辖区一名口腔执业医师,无其他固定职业。

    特此证明!

    ------------社区 年 月 日

    -------------口腔诊所设置可

    行性研究报告目录

    一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况;

    (一)申请单位基本情况;

    (二)申请人姓名、年龄、专业履历情况;

    二、医疗技术水平

    三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率;

    四、------------口腔诊所主要医疗设备;

    五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径;

    六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目;

    七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备;

    八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理;

    九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;

    十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况; 十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。

    ------------口腔诊所可行性研究报告

    一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况

    申请单位名称:----------口腔诊所

    法人代表:

    身份证号码:

    口腔诊所现地址:

    (一) 申请单位基本情况

    ------------口腔诊所坐落在------------------

    ------------口腔诊所交通方便,环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米,人员配备合理,技术力量强,有口腔主治医师1人,护士一人。

    (二) 申请人姓名、年龄、专业履历情况

    ------------口腔诊所法定代表人:---,---,---年--月--日出生,汉族,本科学历。专业:口腔医学,技术职称:中级,执业医师。资格证书编码:--------------,户口所在地:------------办事处,居住地址:----------------------------------。

    简历:

    二、医疗技术水平

    一般口轻常见病的诊疗,开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。

    三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

    在党和政府的关怀重视下,随着改革开放的不断深入,工农业的高速发展,商贸兴旺,市场繁荣,社会发展,经济发达,人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高,同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及,致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭,有的已杜绝发生,但随着开放和经济的发展,人们对口腔的健康要求越来越高,据世界卫生组织统计,口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病调查报告显示,我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%,几乎人人都或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示,总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍,患病率在70%--90%。从5岁开始,随着年龄的增长,牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加,到青春期达(来自:WwW.zaiDian.com 在点网)到顶峰,几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎,而青春期后,牙龈炎患病率缓慢下降,牙龈炎患病率6-11岁为38%,12-17岁为62%,18-24岁为57%。

    在社会高速发展的今天,必然带来一系列的市场剧烈竞争,超负荷的工作,生活工作节奏的变化,人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化,致使一些疾病的发病率呈上升趋势。

    上页 下页 余下全文

    2015年口腔诊所设置申请材料

    四、----------口腔诊所主要医疗设备

    1、综合牙科治疗椅2台; 2、切割抛光摩机1台; 3、超声波洗牙机2台; 4、光固化机2台; 5、银汞搅拌器1台;

    6、真空高温高压消毒设备1套; 7、紫外消毒灯2个; 8、低速牙科切割装臵1套; 9、医疗废品处理器1套

    五、拟设-----------(转 载 于:wWw.zAIdian.cOM 在 点 网)口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径

    名称:----------口腔诊所 地址:

    功能:----------口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所,开展口腔疾病的宣传和治疗, 及时解除病人的痛苦。

    任务:是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主,并继续为社会流动人口服务。

    服务半径:以本诊所为中心,向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。

    六、拟设------------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目

    服务方式:门诊;

    服务时间:8:00-18:00,周六周日照常门诊。

    诊疗科目:口腔科

    七、拟设------------口腔诊所组织机构、人员配备

    1、口腔主治医师1名; 2、护士1名

    以后根据业务情况再聘用相关专业人员

    八、拟设--------------口腔诊所污水、污物处理

    生活垃圾统一由----------口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理,不会对周围环境造成污染。

    九、----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况

    ------------口腔诊所装有固定电话1部,手机数部。供电系统设备良好,上下水道符合诊所建筑标准要求。消防设施按照卫生院建筑消防标准设臵,由消防部门验收合格。

    十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况

    资金来源是由法人代表自筹投资,投资金额5万元,注册资金5万元。

    医疗机构设置选址报告

    -------区卫生局:

    本单位(本人)符合申办医疗机构设臵的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》的规定以及《------市医疗机构设臵条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:

    拟设臵医疗机构名称:-----------口腔诊所 拟设臵医疗机构地点:

    (一)选址与所在地区的环境与公用设施情况:

    距离本地址500米内,服务半径区域内无大型医院,200米内无卫生院,100米内无口腔诊所。本诊所设臵后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的诊疗服务。

    (二)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:

    相邻25米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求。

    (三)选址建筑面积和使用面积

    建筑面积120平方米,使用面积100平方米,可以满足开展基本诊疗工作的需要。

    报告人(签名):

    报告日期:

    年 月 日

    十一、---------------口腔诊所建筑面积平面图

    负责人基本情况表

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