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  • 您的位置:在点网 > 范文 > 规章制度 > 医疗管理制度 > 医疗管理核心制度 正文 2016-06-07

    医疗管理核心制度

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    医疗管理核心制度

    医疗管理核心制度

    1.首诊负责制度 3

    2.医师查房制度 3

    3.病例讨论制度 4

    4.会诊与转科和转院制度 6

    5.危重患者抢救制度 8

    6.手术分级和授权管理制度 9

    7.死亡病例讨论制度 10

    8.查对制度 11

    9.病区医师值班和交接班制度 11

    11.危急值报告制度 14

    12.围手术期质量与安全管理制度 17

    13.医患沟通和知情同意告知制度 19

    14.医嘱制度 21

    15.处方制度 22

    16.病历书写制度 22

    17.医疗技术管理制度 24

    18.临床医疗质量管理制度 29

    19.抗菌药物临床应用与分级管理制度 33

    20.单病种质量管理制度 41

    21.临床路径管理制度 44

    1.首诊负责制度

    一、凡是到本院门、急诊挂号的患者,与医院建立医患关系,首次接诊的医师对该患者具有医疗的职责与义务。

    二、首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格检查和相关的辅助检查,并及时规范书写病历,填写门诊日志。

    三、经初诊认为本专业疾病,首诊医师根据病情对患者进行治疗或收住院。如诊断或治疗有困难时,应及时请上级医师会诊。

    四、经初诊认为非本专业疾病,首诊医师应将患者安排到专科就诊或(如急诊)请专科会诊。

    五、对急、危、重症患者,首诊医师应采取有效的抢救措施。如非本专业疾病,边抢救边吩咐其他工作人员请专科医师会诊,被邀请的医师,必须立即赶到现场,实施救治。必要时通知医务处,调集院内相关人员,进行救治,职称最高者负责抢救治疗。

    六、凡需住院患者,首诊医师负责向疗区联系。患者属于多科综合性疾病,应请相关科室会诊,以主要疾病收住相关科室。如果各科协商无果,则由医务处根据情况决定,各科必须服从。

    七、患者因病情需转科或转院,首诊医师根据情况负责联系安排。

    八、首诊医师下班前,应将患者移交给接班医师,并向接班医师交待病情,记录齐全方可下班。

    九、因本院技术条件限制不能收治,需转院治疗的重症患者,报告相关负责部门,护送并妥善安排至相应医院,如患方不同意,应签字。

    十、对于患者方面不同意入院治疗抢救的,均需签字确认并由院方保存。

    2.医师查房制度

    (一)临床科室和病区建立三级医师诊治体系,实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

    (二)患者住院30分钟内有医师诊查,急诊住院患者立即诊查。住院医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗,主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见,主任(副主任)医师在72小时内查看患者,对患者的诊断、治疗、处臵提出指导意见。

    (三)住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处臵,需要时请上级医师诊查指导。

    (四)上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任(副主任)医师查房每周2次,主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制,每日早晚查房。

    (五)诊疗组无主治医师或住院医师,由上一级医师代行查房职责;病区无主任(副主任)医师,由科主任代行上级医师查房。

    (六)上一级医师查房前,下级医师做好准备工作,如住院病历、X线片、检查报告及检查器材;上级医师查房时,下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题;上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示。

    (七)医师查房内容

    住院医师查房:重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者,同时查看病情稳定的一般患者;查看化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;开具和核对当天的医嘱并确定执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;书写医疗文书,对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签名;询问、检查患者饮食等生活情况,征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

    主治医师查房:对所诊治患者进行系统查房,尤其对新住院、急、危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见,决定手术及检查治疗;倾听患者的陈述,进行医患沟通和医疗告知;检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书,进行修改、审核和签名;了解患者病情变化,征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果;决定患者出院、转院等。

    科主任或主任(副主任)医师查房:重点解决疑难问题;审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

    (八)上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次,其中主任(副主任)医师查房记录每周不少于1次,主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录,在标题中显示上级查房医师的姓名和职称,记录中有查房指示,上级医师签名予以确认;由上级医师本人书写的查房记录,签名时须有职称显示。

    3.病例讨论制度

    为保证医疗安全,需对拟手术病例、临床疑难病例和临床死亡病例进行病例讨论。可组织病区医师、全科医师或院内多学科医师进行病例讨论,必要时可邀请院外医师参加特殊病例讨论。

    一、术前病例讨论

    (一)术前讨论病例由主管医师提出,或由科主任、主管职能部门指定。对手术过程较复杂、难度较大的三级手术和风险高、过程复杂、难度大的四级手术、新开展的手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。

    (二)术前病例讨论由科主任或高级职称医师主持,手术医师、护士长及有关人员参加,可请麻醉医师和手术护士参加。

    (三)手术医师或管床医师报告病例摘要,患者及家属履行手术同意书签字情况,术前各项准备工作的完成情况和患者身体状况与要求。

    (四)讨论内容包括术前诊断及其依据,手术适应证,手术方式、手术要点及注意事项,手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施,麻醉方式的选择,手术室配合要求,术后注意事项。

    (五)参加讨论医师在查看患者、查阅病历及相关资料后发表讨论意见,主持人进行总结性发言,确认经讨论达成的术前诊断、手术治疗等小结意见。

    (六)管床医师负责书写讨论记录。在术前小结中,按术前病例讨论的小结意见进行记录。如未能及时手术,则将术前病例讨论的小结意见记录在病程记录中。

    二、疑难病例讨论

    (一)讨论病例由患者主管医师提出,或由科主任、主管职能部门指定。住院后一周内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30天、病情严重及特殊院内感染的患者必需进行疑难病例讨论。

    (二)讨论由科主任或高级职称医师主持,主管医师、科内医师和有关人员参加。

    (三)主管医师或管床医师报告病例摘要,参加讨论医师查看患者,询问病情,进行体格检查,查阅相关资料,亦可在讨论前由参加讨论医师各自查阅病历和查看患者。

    (四)参加讨论医师对患者的诊断治疗及相关情况发表意见,主持人进行总结性发言,确认经过讨论达成的诊断、检查和治疗等小结意见内容。

    (五)管床医师负责书写疑难病例讨论记录。在病程记录中,对疑难病例讨论的小结意见和执行情况进行记载。

    三、死亡病例讨论

    (一)住院患者(包括住院不足24小时)死亡,须在患者临床死亡后一周内进行讨论。特殊病例(包括存在医疗纠纷的病例)须在患者临床死亡后24小时内进行讨论。尸检病例可待病理报告发出后1周内进行讨论。

    (二)讨论由科主任或高级职称医师主持,科室医护人员和参与诊治的人员参加,必要时邀请主管职能部门派人参加。

    (三)主管医师或管床医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定的死亡原因及死亡诊断等,参加抢救的医师报告患者救治情况。

    (四)参加讨论的医师对死亡病例诊断治疗的合理性和经验教训发表意见,主持人进行总结性发言,对需要汲取的经验教训发表意见,并确认经过死亡病例讨论达成的死亡诊断和死亡原因等小结意见。

    (五)管床医师负责书写讨论(来自:WwW.zaiDian.com 在点网)记录。在死亡记录中按照死亡病例讨论小结意见记录死亡诊断和死亡原因,并将死亡诊断和死亡原因记录在病案封面的出院诊断栏内。

    四、记录内容、格式与管理

    (一)病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人和参加人姓名和职称。讨论病例的患者姓名、住院号和病例摘要。分段记录讨论医师的发言,标出医师的姓名和职称。记录主持人小结意见。记录者和主管医师或主持人签名。

    (二)参加病例讨论的医师不少于3位,不得仅表示“同意以上医师意见”,病例讨论出现争议时,由主持人进行协商或做出结论。

    (三)病例讨论记录书写一式两份,一份病例讨论记录保存于患者的住院病历中,一份保存于科室病例讨论记录本内。

    (四)三级手术和四级手术患者均需进行术前病例讨论,二级手术依据主治医师或科主任要求进行术前病例讨论,每个病区每月术前讨论不少于2次。

    (五)非手术病区每月进行疑难病例讨论不少于2次。所有住院死亡的患者均须进行死亡病例讨论,当月无死亡病例时,在死亡病例讨论记录本中予以标明。

    (六)医疗机构可有选择地对临床死亡病例、医患纠纷病例等进行全院学术性、回顾性、借鉴性的病例讨论,原则上每年不少于2次,由主管职能部门召集和主持,医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室医务人员参加。

    (七)病区设有专用的病例讨论记录本,记录本封面有病区名称、讨论病例的名称和使用起始至终止日期。

    (八)病区的病例讨论记录本由科室指定专人保管,除本科室的医师以外,未经医院主管职能部门和科主任同意,任何人不得查阅、摘录和复印病例讨论记录。病例讨论记录本在科室或病区保存2年。

    4.会诊与转科和转院制度

    为了保证医疗质量和医疗安全,患者所患疾病超出所住专科的诊治范围时,应邀请其他专科医师进行会诊。患者主要疾病明确为非本专科疾病时,需转入相

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    医疗管理核心制度

    关专科进行诊治。患者所患疾病超出所在医院的诊治能力时,需转入上级医院进行诊治。

    一、会诊制度

    (一)会诊类型

    1. 科间会诊:需要其他科室协助诊疗患者时,应进行科间会诊。会诊由主管医师提出,管床医师开具会诊医嘱和会诊单,会诊单送交被邀请科室,被邀请的科室派中级或高级职称医师前往会诊。

    2. 科间急会诊:急需其他科室协助诊治的急危重症患者,由管床医师或值班医师提出急会诊请求,开具急会诊医嘱,同时电话通知相关科室。相关科室在接到急会诊电话通知后,派出中级或高级职称医师会诊。

    3. 科间点名会诊:患者病情需要其他专科的某位医师会诊时,由主管医师提出并与被点名会诊的医师联系同意后,开具会诊医嘱,填写会诊单,会诊单内写出邀请医师的姓名,被邀请的医师前往会诊。

    4.全院会诊:病情疑难复杂需要多学科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者可举行全院会诊。全院会诊由科主任提出,主管职能部门安排。会诊科室将会诊患者的病例摘要、会诊目的和邀请人员报告主管职能部门,由主管职能部门通知有关科室医师参加。

    5.远程会诊:应下级医院要求,上级医院可安排相关专科的中级或高级职称医师,应用电子视频对下级医院的患者进行网上会诊。

    6.院外会诊:根据患者病情需要,医院可邀请院外医师会诊或派本院医师到院外会诊,院外会诊需有邀请函,经医院主管职能部门同意,按要求办理相关手续后进行会诊。

    (二)会诊要求

    会诊医师应为中级或高级职称医师,会诊时由主管医师或管床医师,值班期间可由值班医师介绍病情,陪同查看患者,听取会诊意见。会诊后由会诊医师在会诊单内填写会诊意见、会诊日期、签名并标注职称。急会诊时签署的会诊时间应具体到分钟。

    (三)会诊管理

    1.病区设有会诊签收本,对会诊单的送达进行记录,会诊单送达时由应邀科室接收者签名,并注明接收时间。

    2.科间会诊和科间点名会诊的会诊单,由病区安排人员送到相关科室或病区,科间会诊和科间点名会诊在48小时内完成。

    3.科间急会诊电话通知时,通知人和接话人互报姓名和通话完成时间,在会诊签收本上记录,会诊单上须标注“急”字和会诊邀请时间,被邀科室派出医师应在15分钟内到达病区进行会诊。

    4.院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

    (四)会诊记录

    1.会诊医嘱:会诊前均需在临时医嘱单内开具会诊医嘱,写明邀请会诊的日期、时间和科室名称。

    2.会诊单书写要求:邀请科室医师写出患者姓名、性别、年龄、床号、住院号,病情摘要和会诊要求,科室名称、医师签名和注明日期。被邀请科室医师写出会诊意见,医师签名并标注职称和签署日期。急会诊时应注明会诊时间。

    3.会诊医师的会诊意见和会诊意见的执行情况应记载于当日或次日的病程记录中。

    4.同时参加会诊的医师达到3人以上时,按照病例讨论记录格式进行记录。

    二、转科制度

    (一)患者需转科诊治时,首先经转往科室的医师会诊,确定诊断并同意转科。由双方病区护士长或值班联系,安排患者转科时间和病床。

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    (二)转科前,由转出病区的管床医师或值班医师书写转出记录,开具转科医嘱。

    (三)转科时,由转出病区医务人员护送患者到转入病区,向值班人员交接患者病情,并将住院病历送交转入病区。

    (四)危重患者转科,需向患者家属告知转科时的风险并签署同意书,做好患者转科途中的应急救治措施。

    (五)转科后,转入病区的管床医师或值班医师及时查看患者,开具医嘱。管床医师在24小时内书写转入记录。

    (六)根据患者疾病诊治需要,由转出科室或病区与转入科室或病区协商转科,特殊情况由主管职能部门协调确定,任何病区不得推诿患者,拒绝转科。

    三、转院制度

    (一)患者需转往上级医院或其他院诊治时,由主管医师提出,经科主任审核,报医院总值班或主管职能部门批准。

    (二)患者转院需经患者或其家属同意,并签署知情同意书后方可进行。

    (三)患者转院时,由患者家属或医院联系上级医院,管床医师开具出院医嘱和转院诊断证明,书写病历摘要或出院小结,交患者家属带往所转医院。

    (四)危重患者转院时,医院应派医护人员护送,采取相应措施,保证患者途中的生命安全。患者在转院途中可能加重病情或死亡的,应暂留院内处臵,待病情稳定后再行转院。

    (五)患者及其家属要求转院,经劝阻无效,签署知情同意书后,按自动出院办理。

    5.危重患者抢救制度

    一、医院制定有突发公共卫生事件应急预案,科室制定有常见危重病症抢救技术规范。对危重患者做到及时抢救,尽可能挽救患者的生命,不断提高救治水平。

    二、对危重患者积极救治,上班时间由患者的管床医师负责,非上班时间或特殊情况(如管床医师做手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救由科主任、主管职能部门或院领导进行组织和协调。

    三、管床医师或值班医师根据患者的病危情况,及时与患者的亲属或关系人进行沟通,书面告知病危并由医患双方签名确认病危通知书。进行紧急抢救时,可先行口头告知,待病情稳定后再行书面病危告知及签名,并将口头告知情况记载于抢救记录内。

    四、抢救危重症患者时,严格执行抢救规程和预案,抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员密切配合;抢救时医师可下达口头医嘱。抢救过程中做到边抢救边记录,记录时间具体到分钟。因抢救未能及时记录的,有关医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

    五、病区抢救室设备齐全、性能良好。抢救车和急救用品定期检查,保证可随时使用。

    六、抢救危重患者需要相关科室协助时,接到急会诊请求的科室(如心电图室、麻醉科、重症监护室)和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位。

    七、辅助科室备有吸氧吸痰装臵、简易呼吸气囊和急救药品,出现危重患者时及时抢救,同时呼叫急诊科或相关科室进行救治。

    6.手术分级和授权管理制度

    依据《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发?2009?18号)第38条和第39条的要求, 制定手术分级和授权管理制度。

    一、手术分级

    根据风险性和难易程度不同,手术分为四级。

    (一)一级手术:是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

    (二)二级手术:是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

    (三)三级手术:是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

    (四)四级手术:是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

    二、手术医师资格分级

    根据手术医师任职资格,不同级别医师手术范围分为五级。

    (一)住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。

    (二)主治医师:熟练掌握一、二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

    (三)低年资副主任医师(担任副主任医师3年以内):熟练掌握一、二、三级手术,在上级医师参与指导下,逐步开展四级手术。

    (四)高年资副主任医师(担任副主任医师3年以上):熟练完成一、二、三级手术,在主任医师指导下,开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。

    (五)主任医师:熟练完成各类手术,特别是开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。

    所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点须在所属医疗机构,或按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)办理相关邀请手续。

    三、手术审批权限

    (一)正常手术:三级和四级手术经科室进行术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。

    (二)特殊手术:经科室进行术前讨论,科主任审核签字后,上报职能管理部门备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

    下列情况为特殊手术:

    1.手术可能导致毁容或致残的。

    2.同一患者因并发症需再次手术的。

    3.高风险手术。

    4.本单位新开展的手术。

    5.无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

    6.患者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。

    7.邀请外院医师会诊手术的。

    在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主治医师在向上级医师和医院总值班汇报的同时积极抢救,以免延误抢救时机。

    四、手术分级授权管理

    根据手术的风险性和难易程度,对不同专业具有不同职称的医师开展不同级别的手术进行限定,由主管职能部门并对手术医师专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

    手术医师的手术级别授权由手术医师提出申请,所在科主任同意,主管职能部门考核或核查后批准。

    手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。对已授权的手术医师,依据其手术开展情况、业务技术能力的变化和职称的变更,进行业务能力评价和再授权管理。进行再授权的最长期限一般不超过2年。

    主管职能部门定期公开手术医师权限。根据监管情况,对授权情况实施动态管理,及时更新相关信息。建立手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

    五、手术分级目录与手术医师的手术范围

    医院应建立各科室手术分级目录并定期进行修订和公布。医院应对各科室手术医师手术范围认定授权并定期进行修订和公布。

    7.死亡病例讨论制度

    死亡病例均应进行死亡讨论。一般应在死后l周内召开死亡病例讨论会,特殊病例应及时讨论。尸检病例讨论待出病理报告后进行,但不迟于2周,可结合临床病理讨论会一并举行。

    死亡病例讨论会由科主任或副高以上职称的医师主持,科室或病区全体在班医师及护士长参加,必要时在班护士参加,有特殊情况尚需请医务处、院领导以及病理科等有关科室人员参加。讨论会先由主管医师详细介绍病史、诊断、治疗

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